漯河内陆特区报   

　　某小学教师王女士１９９７年随学校全体教师投保了平安保险附加疾病住院医疗保险。２００３年她两次住院花去了几千元住院费，保险公司对她两次住院赔付了金额标准不一的理
赔金，王女士就此提出异议。

　　王女士：两次赔付为何不同

　　王女士于１９９７年通过学校组织，随该校学生投保了平安保险附加疾病住院医疗保险，并且每年都按时交纳了３８元保险费。２００３年４月和１２月，她因病两次住院治疗，分别花费了２７７０元和２９００元住院费。出院后，王女士要求投保的保险公司予以赔付。第一次赔偿，保险公司按该项保险合同规定１０００元到３０００元之间的医疗费按５０％的比例赔付，赔偿了王女士１３８５元；关于第二次住院费的赔付，保险公司认为王女士已通过职工社会医疗保险报销了２０００元，因此，保险公司赔付时应该在王女士除去这笔报销费用外的个人实际自付部分按５０％的比例赔付，赔偿了王女士３９０元。王女士由此感到不解，对自己同一年前后两次住院保险公司赔付数额相差太远、赔付标准不一感到疑惑，认为保险公司赔付不当。

　　保险公司：保险不是盈利性质

　　对此，保险公司的有关人员解释道，王女士投保的这笔保险是保险公司照顾学校教师，随该校学生投保的国寿学生、幼儿团体平安保险附加疾病住院医疗保险。由于教师的年龄、身体情况与学生有较大差别，订立保险合同时保险公司与校方有约定，说明教师发生疾病住院，保险公司应除去教师社会医疗保险报销剩余部分再按保险合同订立的比例赔付，而这个约定校方没有及时传达到教师个人，从而引起王女士的不解。保险公司强调，该保险公司这样赔付是由保险的补偿性质决定的。医疗保险作为一种损失补偿性保险，除定额医疗范围保险外，赔付金额应在保险金额之内且最高不能超过被保险人实际发生的费用，这时保险公司与投保人订立的保险合同才能生效。投保人通过职工医疗保险报销住院费部分该保险公司不应对投保人重复赔付，避免导致两项保险赔偿之和超过投保人实际发生的医疗费用，使其投保成为获利行为。

　　律师：商业保险与社会保险如何衔接有待界定

　　恩达律师事务所的万律师认为，由于职工医疗保险是社会强制保险，王女士与该保险公司订立的平安保险附加疾病住院医疗保险属于商业保险。王女士的这两笔保险赔付涉及商业保险与社会保险之间如何衔接、界定的问题。他认为，《保险法》体现了补偿原则，如果投保人已在社会保险得到补偿，保险公司就只应在社会保险给付之外给予补偿，不能使投保人额外受益。而按照合同原则，从法理上来说，既然王女士与该保险公司订立了这项商业保险合同，她出现了保险事故，保险公司就应该按照订立的商业保险合同规定的理赔数额理赔。因此，王女士得不得到理赔在法理上都能说得过去。